Odyssée diagnostique

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Le parcours diagnostique de la myopathie de Becker (BMD) est souvent long et complexe. La grande variabilité des symptômes, même au sein d'une même famille, rend difficile la distinction entre BMD et d'autres affections neuromusculaires. De plus, les patients sont souvent confrontés à de longues attentes, des tests invasifs et de l'incertitude. Bien qu'un diagnostic précis puisse réduire cette incertitude, il soulève également de nouvelles questions concernant le pronostic, les complications et les implications génétiques.

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Le diagnostic de BMD repose généralement sur trois observations cliniques majeures :

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• Une faiblesse musculaire progressive, principalement au niveau de la ceinture pelvienne et des cuisses.

• Un taux de CK élevé, souvent découvert par hasard lors d'analyses sanguines.

• Un antécédent familial positif, avec par exemple d'autres membres de la famille atteints de BMD ou une myopathie non caractérisée.

 

1. Suspicion clinique : la première étape

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Les premiers signes de la BMD peuvent varier de la faiblesse musculaire et des douleurs musculaires à une hypertrophie des mollets ou des troubles cardiaques. Parfois, la pathologie n'est suspectée qu'après des épisodes de rhabdomyolyse, caractérisés par des douleurs musculaires, une urine foncée (myoglobinurie) et un taux de CK élevé. La faiblesse musculaire et les douleurs musculaires après un effort, notamment lors d'activités excentriques comme la montée des escaliers ou la descente en pente, jouent un rôle significatif.

Outre la faiblesse musculaire et les crampes, une élévation de la créatine kinase (CK) dans le sang est un indice important de lésion musculaire. Les taux de CK peuvent atteindre des milliers d'unités par litre, même lors de phases asymptomatiques. Ce marqueur biochimique joue un rôle crucial dans l'identification des maladies neuromusculaires telles que la myopathie de Becker (BMD).

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2. Diagnostic différentiel : un spectre plus large

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Lors du diagnostic de la BMD, le médecin doit envisager d'autres pathologies présentant des symptômes similaires, telles que :

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• Les dystrophies musculaires de type ceinture (LGMD).

• L'atrophie musculaire spinale (SMA) de type 3 ou 4.

• Les myopathies métaboliques, qui incluent des troubles du métabolisme énergétique.

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De plus, la distinction entre la BMD et la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) est souvent un défi. Cette distinction repose sur une combinaison de données cliniques, génétiques et biochimiques. Le tableau 1 (ajouté à cette page) présente un aperçu de ces affections et de leurs caractéristiques spécifiques.

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3. Tests diagnostiques et imagerie

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Pour confirmer ou exclure le diagnostic de BMD, les examens suivants sont cruciaux :

• Test de CK : Un taux élevé de CK est presque toujours présent dans la BMD et indique une lésion musculaire.

• Électromyographie (EMG) : Permet de distinguer les problèmes musculaires des problèmes nerveux.

• Imagerie cardiaque : Les troubles cardiaques, tels que la cardiomyopathie dilatée, sont évalués par échocardiographie et/ou IRM.

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4. Analyse génétique

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Une analyse génétique est essentielle pour identifier les mutations sous-jacentes dans le gène de la dystrophine.

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• Analyse MLPA (Multiple Ligation-dependent Probe Amplification) : Détecte les délétions et duplications, responsables de près de 80 % des cas de BMD.

• Séquençage de nouvelle génération (NGS) : Permet de détecter des variantes génétiques plus complexes, mais nécessite une interprétation supplémentaire en combinaison avec des données cliniques et biochimiques.

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5. Biopsie musculaire : information diagnostique supplémentaire

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Dans les cas où les tests génétiques ne fournissent pas de réponses claires, une biopsie musculaire est souvent réalisée. Elle peut :

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• Mesurer la quantité de dystrophine dans les tissus musculaires.

• Analyser d'autres protéines telles que les sarcoglycanes et la calpaïne, ce qui peut aider au diagnostic différentiel.

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Une biopsie musculaire est particulièrement utile chez les jeunes enfants, où la distinction clinique entre DMD et BMD peut être difficile, ou chez les patients présentant des présentations atypiques.

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6. Défis diagnostiques dans les formes intermédiaires

 

Chez certains patients porteurs d'une mutation dans le gène de la dystrophine, la distinction entre BMD et DMD n'est pas toujours évidente. Les preuves cliniques, biochimiques et génétiques peuvent entrer en conflit, nécessitant une interprétation minutieuse. Par exemple :

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• Les patients présentant une mutation typique de la DMD peuvent rester mobiles plus longtemps que prévu.

• Des niveaux très faibles de dystrophine, non détectés par les méthodes standard, peuvent entraîner des classifications erronées.

 

7. Diagnostic chez les porteuses et les femmes

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Bien que les porteuses de BMD présentent rarement des symptômes, le dépistage génétique est important pour les femmes à risque. Les tests de CK sont souvent normaux dans ces cas, mais des analyses génétiques telles que MLPA et le séquençage peuvent confirmer la portance.

Le chemin vers un diagnostic de la myopathie de Becker nécessite une approche intégrée où les données cliniques, biochimiques et génétiques sont combinées. Grâce à cette approche, l'incertitude peut être réduite et les soins appropriés peuvent être fournis aux patients et à leurs familles.